Quelle est la meilleure façon de traiter les yeux secs et les maladies de la surface oculaire ?

Bienvenue à une autre édition des Débats CEDARS/ASPENS. CEDARS/ASPENS est une société conjointe de spécialistes de la cornée, de la cataracte et de la chirurgie réfractive, ici pour discuter de certains des derniers sujets d'actualité en ophtalmologie.

Avec toute l'attention portée à la sécheresse oculaire et aux maladies de la surface oculaire, des nouveaux algorithmes de traitement aux nouveaux dispositifs de diagnostic et de traitement, il y a encore un grand débat sur la meilleure façon de traiter ces patients. Certains préfèrent faire simple, tandis que d'autres préfèrent profiter de toutes les dernières innovations. Ce mois-ci,Matthew B. Goren, MD, FACS,discute de sa technique "moins c'est plus" pour gérer la maladie de la marge des paupières.Kendall E. Donaldson, MD, MS, Cathleen M. McCabe, MD, Audrey R. Talley Rostov, MD,etAlice T. Epitropoulos, MD, FACS, discuter de la façon dont ils choisissent de s'appuyer sur certaines des dernières innovations. Nous espérons que vous apprécierez la discussion.

Kenneth A. Beckman, MD, FACSOSN CEDARS/ASPENS Rédacteur des débats

Chaque résident et étudiant en médecine en rotation dans une clinique d'ophtalmologie apprend à traiter la blépharite par l'application de «gommages des paupières». On nous apprend le "monologue" pour informer les patients de la bonne utilisation du shampoing pour bébé, en frottant soigneusement la base des cils avec des cotons-tiges imbibés de solution savonneuse diluée, et que ce traitement atténuera leurs symptômes gênants. Le problème, c'est que, comme je l'ai appris en 25 ans, cela ne fonctionne pas. En fait, cela aggrave généralement les choses.

Cette colonne n'est pas l'endroit pour discuter des différentes formes de "blépharite" et de la physiopathologie de ces conditions - ce sujet a été couvert de manière exhaustive. Ce n'est pas non plus le lieu de discuter des divers traitements de la sécheresse oculaire par évaporation et des affections connexes. Je ferai donc l'hypothèse dans cette discussion que les formes de blépharite envisagées ici sont appropriées pour un traitement avec "l'hygiène des paupières". Et je concéderai que "l'hygiène des paupières" est, en effet, un traitement très efficace pour ces conditions. Mais ce qui est mieux que le gommage des paupières, c'est la simple application de compresses chaudes et fades.

Il est vrai que le traitement de la maladie des paupières hygiénistes vise en partie à éliminer les débris du complexe cils/marge palpébrale/glande de Meibomius. Mais ce qui se passe invariablement lorsque les gommages des paupières sont recommandés est un cycle d'exubérance du patient qui conduit à une inflammation accrue des orifices meibomiens avec une aggravation résultante de la qualité du film lacrymal et une aggravation des symptômes.

La blépharite est l'une des affections oculaires les plus irritantes pour les patients ainsi que pour leurs médecins traitants. Les patients aiment avoir "quelque chose à faire" pour s'aider eux-mêmes. J'ai constaté que les patients "surdosent" fréquemment les gommages des paupières, et les résultats sont prévisibles - aggravant la maladie.

Alors que faire? J'ai constaté que les patients qui auraient normalement reçu l'instruction d'utiliser des gommages pour les paupières sont mieux servis en utilisant de simples compresses chaudes et fades. Cinq minutes de trempage les yeux fermés avec une débarbouillette imbibée d'eau à la température d'une bonne douche chaude (je dis aux patients de le faire sous la douche) une fois par jour suffisent. Cela permet aux patients de se sentir mieux pendant qu'ils le font, ce qui facilite l'observance, et sur plusieurs semaines, leurs symptômes s'améliorent au point où l'entretien peut être accompli avec les traitements seulement quelques fois par semaine. Les patients sont presque universellement soulagés de ne plus avoir à passer par les machinations consistant à se laver soigneusement les yeux.

Lorsqu'elles sont effectuées de cette manière, de simples compresses chaudes éliminent les débris du bord de la paupière et des cils, et la chaleur dilate les orifices meibomiens et amincit les sécrétions glandulaires, ce qui crée un film lacrymal plus régulier et atténue les symptômes. Le résultat est des patients heureux dont les symptômes sont améliorés et leur vie est moins compliquée.

De nombreux patients traités de cette manière auront encore besoin d'une partie de la litanie d'autres médicaments que nous utilisons régulièrement pour la maladie du bord des paupières, tels que les stéroïdes topiques, les substituts lacrymaux et les tétracyclines systémiques. Cependant, le simple fait de remplacer les anciens shampooings pour bébés par une débarbouillette humide et chaude contribuera grandement à améliorer la qualité de vie de ces patients frustrés (et frustrants). En effet, parfois simple, c'est vraiment mieux.

Divulgation : Goren ne rapporte aucune information financière pertinente.

Il y a eu une évolution dans le traitement du «syndrome de l'œil sec», qui a commencé en 2012 avec Lemp et ses collègues révélant que 86% des patients atteints du syndrome de l'œil sec souffrent en fait d'un certain degré de sécheresse oculaire évaporative caractérisée par un dysfonctionnement des glandes de Meibomius. Depuis lors, nous avons assisté à une explosion de l'industrie de la sécheresse oculaire, notamment une variété de produits nettoyants pour les paupières (allant du shampoing pour bébé aux préparations d'acide hypochloreux en passant par les dérivés de l'huile d'arbre à thé) et des dispositifs permettant d'appliquer de la chaleur sur les paupières pour nettoyer et évacuer les glandes de Meibomius.

Beaucoup d'entre nous ont même créé un "centre d'excellence" sur la sécheresse oculaire qui se concentre sur de tels traitements, attirant des patients souffrant de souffrance chronique qui parcourent souvent désespérément de longues distances pour faire la lumière sur leur état. Beaucoup de nos traitements sont axés sur la réduction de l'inflammation du bord de la paupière et de la surface de l'œil. Les options de traitement vont d'une variété de gouttes, de pilules et de pommades anti-inflammatoires à des nettoyants axés sur la réduction de la flore bactérienne de la paupière, en passant par des procédures telles que l'exfoliation des débris du bord de la paupière (BlephEx, RySurg) et l'expression manuelle et la pulsation thermique (LipiFlow, TearScience/Johnson & Johnson Vision) conçues pour évacuer les glandes de Meibomius.

De plus, en préparation de la chirurgie, nous nettoyons régulièrement les paupières et la surface oculaire avec de la bétadine dans l'espoir de réduire l'incidence d'infections rares mais potentiellement dévastatrices se manifestant par une endophtalmie. Dans de nombreux cas, les patients souffrant d'inflammation chronique des paupières sont également prétraités avec des gommages des paupières dans le but de réduire la flore bactérienne en gérant la blépharite. En fait, nous prétraitons maintenant une majorité de nos patients pour optimiser la surface oculaire avant de procéder à une chirurgie de la cataracte afin d'améliorer la précision des calculs de lentilles et d'augmenter le confort du patient tout au long du processus chirurgical.

Source : Kendall E. Donaldson, MD, MS

Le processus de chaleur et de nettoyage associé aux compresses chaudes et au gommage des paupières élimine les débris environnementaux superficiels des paupières, y compris le maquillage et la saleté qui obstruent les glandes. Les nettoyants pour paupières qui fonctionnent avec des compresses chaudes visent à réduire la charge microbienne excessive, en diminuant les toxines bactériennes inflammatoires, diminuant ainsi la réponse inflammatoire du corps. La microblépharoexfoliation (BlephEx) utilise une microéponge de qualité médicale pour exfolier et éliminer les bactéries, les débris et le biofilm des paupières et des cils. Dans notre pratique, nous avons utilisé une variété de produits mais traitons principalement avec Avenova (NovaBay), qui contient de l'acide hypochloreux. L'acide hypochloreux pur est libéré de nos neutrophiles et est une partie naturelle de la réponse immunitaire du corps, fonctionnant pour tuer les micro-organismes et neutraliser les toxines inflammatoires libérées par les agents pathogènes, réduisant ainsi la formation de biofilm. L'hypochlore (Ocusoft) est un autre excellent produit qui s'est avéré efficace dans la gestion de l'hygiène des couvercles.

Blackie et ses collègues ont publié leurs résultats sur l'efficacité des compresses chaudes, mesurant la température sur la paupière externe par rapport à la paupière intérieure. L'application de chaleur externe doit être transférée à travers le muscle et la plaque tarsienne pour atteindre la glande. En utilisant des compresses chaudes et en les changeant toutes les 2 minutes pendant 30 minutes, ils ont constaté que la paupière externe supérieure atteignait 40 °C (104 °F) en environ 2 minutes alors que la paupière intérieure met 7 à 10 minutes pour atteindre 40 °C, qui est la température requise pour déboucher les glandes de Meibomius. Ces données suggèrent que les compresses chaudes sont plus efficaces lorsque la température atteint 45°C (113°F) et sont fréquemment réchauffées. De plus, on pense que les compresses chaudes et les gommages des paupières peuvent être plus efficaces une fois que l'obstruction sous-jacente des glandes a été résolue.

En plus de l'éducation et de la démonstration de la bonne technique d'hygiène des paupières, nous enlevons également un cil pour l'évaluation Demodex lorsque l'apparence clinique est suspecte d'infection. Clairement, Demodex a toujours été avec nous ; cependant, nous n'avions jamais pleinement reconnu son rôle dans les symptômes des patients jusqu'à récemment. Demodex est omniprésent et devient plus fréquent avec l'âge, allant de la détection chez 13 % de la tranche d'âge des 3 à 15 ans et augmentant progressivement jusqu'à une incidence de 95 % dans la tranche d'âge des 71 à 96 ans. Bien que la plupart d'entre nous n'aient que quelques organismes de ce type sur nos cils et restent souvent asymptomatiques, lorsqu'il y a une surpopulation de Demodex, les patients ressentent des démangeaisons, un érythème et un œdème des paupières et des yeux, une sensation de corps étranger, des croûtes sur les cils, une photophobie et une vision instable ou floue. Fait intéressant, cette sensibilisation accrue est probablement attribuée à la participation de l'industrie, avec des produits tels que Cliradex (Bio-Tissue) et Avenova sur le marché pour traiter cette affection semi-chronique.

Les nettoyants pour paupières sont une solution idéale pour la gestion de la blépharite chronique et de la sécheresse oculaire par évaporation. Ils sont un bon complément pour contrôler l'inflammation des paupières en préparation de la chirurgie oculaire, et ils sont un élément essentiel du traitement du Demodex, qui est maintenant diagnostiqué plus fréquemment comme la cause sous-jacente de l'inflammation chronique des paupières.

Divulgations: Donaldson rapporte qu'elle a des divulgations financières pour Alcon, Allergan, Johnson & Johnson, Bausch + Lomb, Sun, Shire, NovaBay, Omeros, TearLab et TearScience. Epitropoulos rapporte qu'elle reçoit une subvention / un soutien à la recherche de Bausch + Lomb, Kala Pharmaceuticals, Ocular Therapeutix, TearLab et PRN; est consultant/conférencier pour Alcon, Allergan, AMO, Bausch + Lomb, BlephEx, NovaBay, Omeros, Physician Recommended Nutriceuticals, RPS, Shire Pharmaceuticals, Sun, TearLab et TearScience ; et a des droits de propriété/détenteur de brevet pour le testeur EpiGlare. McCabe rapporte qu'elle est consultante pour Bausch + Lomb, Alcon, Omeros, Glaukos, Ivantis, Shire, Sun Ophthalmic et RVO. Talley Rostov rapporte qu'elle reçoit des honoraires de consultation d'Allergan, Bausch + Lomb, Omeros, Shire et Sun Pharmaceutical ; fait partie du bureau des conférenciers d'Allergan, Bausch + Lomb et Shire; et effectue des recherches sous contrat pour Ocular Therapeutix.